Meningitis Bacteriana: Actualización en manejo

 

Ernesto Martínez, M.D.,  Universidad del Valle, Cali - Colombia.

 

La meningitis bacteriana aguda continúa representando un desafío en la población adulta por su sostenida prevalencia y alta mortalidad, inalterada a pesar de disponerse de antibióticos con buena penetración y acción en el sistema nervioso central.

 

Causas probables, entre otras, que explican este fenómeno son:

 

1. Creciente incidencia de neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina, afectando directamente la respuesta terapéutica y el pronóstico del paciente.

 

2. Efecto deletéreo en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento antibiótico por el efecto de la lisis de la pared celular bacteriana que libera componentes con actividad inflamatoria intrínseca. Validación de los efectos protectores de los esteroides, observada en pediatría, ha sido elusiva en adultos.

 

3. Adicionalmente, factores determinantes importantes son también una sospecha clínica oportuna y la prontitud del inicio del tratamiento antibiótico, frecuentemente demorado por el erróneo concepto (ampliamente diseminado) de requerirse escanografía previa a la realización de la punción lumbar.

 

En respuesta a estas variables de mal pronóstico se deben tener en cuenta las siguientes pautas resultantes de la vigilancia epidemiológica y de la información de estudios clínicos recientes:

 

El estudio por Hasbun y cols busca resolver la frecuente inquietud del requisito de escanografía en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana aguda previo a la punción lumbar, confirmando lo inapropiado de esta pauta en la mayoría de los pacientes, causando demoras en el manejo antibiótico o causando que los estudios microbiológicos resulten posteriormente negativos. Sólo 4 pacientes de 235 (2 %) que tuvieron tomografía por sospecha de meningitis tuvieron hallazgos que contraindicaban la punción lumbar, aún después de seleccionar pacientes a riesgo con base en criterios específicos, v. gr. edad > 60 años, inmunosupresión, enfermedad neurológica previa, convulsión al momento presente, compromiso del sensorio y examen físico con déficit focal neurológico. El aspecto más relevante de dicho estudio es que el valor predictivo negativo en ausencia de tales características de riesgo fue de 97 %, en otras palabras, la punción lumbar es altamente segura en tales pacientes y la tomografía deberá reservarse sólo a quienes presenten una o varias de las características mencionadas.

 

El uso de esteroides en pacientes con meningitis bacteriana aguda en adultos ha sido finalmente evaluado en un estudio recientemente publicado, de excelente diseño, en el cual De Gans y cols informaron una disminución global de la mortalidad del 52 % en 157 pacientes tratados con dexametasona a una dosis de 10 mg cada 6 horas por cuatro días, previo o concomitante al inicio de la antibioticoterapia, en comparación con 144 pacientes que recibieron placebo. El efecto benéfico fue casi exclusivo del grupo de pacientes con meningitis por neumococo y no por meningococo u otros gérmenes. Igualmente, el resultado clínico, diferente a mortalidad, fue más favorable en quienes se usó el esteroide. Estos hallazgos en adultos reflejan los beneficios ya observados en la población pediátrica con meningitis especialmente por Haemophilus influenzae. En este estudio en adultos, el uso de esteroides se ve plenamente justificado dentro del manejo empírico inicial, pero debe suspenderse una vez que los cultivos demuestren cualquier germen diferente a neumococo.

 

De acuerdo con la información del Instituto Nacional de Salud, donde se ha realizado un seguimiento de los neumococos en Colombia, la frecuencia de neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina, en 140 cepas de origen neurológico de 60 hospitales participantes del país entre 1998 y 2000, es considerable y creciente (27,4 %, 10,2 % con sensibilidad intermedia y 17,2 % con alta resistencia) e implica un cambio en la actitud terapéutica de primera intención en el paciente adulto que se presenta con síndrome meníngeo agudo, apartándose de monoterapias como penicilina cristalina (inaceptable) o cefalosporinas de tercera generación [resistencia cruzada a Ceftriaxona es alta, con 66 % (n=62) de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina que presentan concomitantemente resistencia intermedia, n = 49, y alta resistencia, n = 13] y abordando estos pacientes con terapias combinadas desde su ingreso, que incluyen cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxime) y Vancomicina. Esta estrategia exige simultáneamente un abordaje diagnóstico agresivo, con rápida realización de la punción lumbar que asegure la posterior identificación del germen y definir terapia específica con base en el perfil de sensibilidad del mismo. De documentarse una cepa con sensibilidad plena a la penicilina, debe adoptarse este antibiótico y suspender los iniciales de amplio espectro. En presencia de sensibilidad disminuida a la penicilina pero con sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación (para lo cual el método confiable es la determinación de las concentraciones inhibitorias mínimas del antibiótico) se podrá emplear monoterapia con Ceftriaxona y retirar la Vancomicina. Por último, de reportarse sensibilidad disminuída tanto a la penicilina como a Ceftriaxona, el tratamiento deberá continuarse con Vancomicina y Ceftriaxona y, de haberse empleado esteroides, adicionar Rifampicina oral.

 

Estas publicaciones y observaciones proporcionan, en resumen, nuevas claves en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la meningitis bacteriana. El seguimiento epidemiológico, los estudios prospectivos y los resultados clínicos permitirán conocer si conducirán a un cambio definitivo y necesario en el pronóstico de los pacientes con meningitis bacteriana aguda.

 

Referencias Bibliográficas:

 

Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001;345:1727-33.

 

de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549-56.

 

Instituto Nacional de Salud. Subdirección de Epidemiología y Laboratorio Nacional de Referencia. Vigilancia por el laboratorio de Streptococcus pneumoniae aislado de procesos invasores en población mayor de 5 años, 1998-2000.

Inf Quinc Epidemiol Nac 2002;7(12):177-92