Bases Inmunológicas de las manifestaciones dermatológicas durante el Síndrome de Reconstitución Inmune

 

María Isabel Barona C., M.D., Universidad del Valle, Cali - Colombia.

 

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es producido por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), el cual es capaz de inducir una inmunosupresión severa, que clínicamente incluye infecciones oportunistas, neoplasias y degeneración del sistema nervioso central.

 

Es necesario anotar los efectos inmunosupresores que produce el virus, dado que el ciclo de infección se inicia con la unión de la partícula viral, específicamente sus proteínas de envoltura gp41 y gp120,  a la membrana de las células T CD4, con la participación de correceptores de quimioquinas, CCR5 y CXCR4, dependiendo del tropismo del virus por los macrófagos o  la línea de células T, y de otras proteínas de la familia de receptores de transmembrana, como el receptor del leucotrieno B4, afectando así de manera importante el sistema inmunológico del huésped.  

 

Una vez el virión del VIH penetra en las células, el centro de nucleoproteínas del virus se desestructura, se transcribe el genoma RNA a la forma DNA, mediante la acción de la transcriptasa inversa y el DNA viral penetra al núcleo. La integrasa viral también penetra en el núcleo y cataliza la integración en el genoma del huésped.

 

El curso de la enfermedad puede seguirse determinando la cantidad de virus presentes en el plasma y, mediante el recuento de las células T CD4 en la sangre.

 

Se ha encontrado que varios mecanismos inmunes participan en el control de la infección por VIH, manteniendo los pacientes infectados asintomáticos y con un recuento normal de células T CD4 en ausencia de tratamiento, esto es: aumentando la producción de citoquinas tipo TH1, tales como IL2, IFN-g,  las células TCD4 específicas al VIH, la síntesis de células T CD8 supresoras y sus  b- quimioquinas, o RANTES, específicamente MIP-1b y MIP-1a, que son ligandos naturales del CCR5 y suprimen la replicación del VIH-1. También, hay producción de Ac, especialmente contra las glicoproteinas de la envoltura, gp120 y gp41, e IgG, IgA en mucosas, aunque su mecanismo de defensa  no está completamente esclarecido.

 

Sin embargo, la infección continúa invadiendo, siendo la inmunidad celular la más afectada destruyendo las células T CD4, produciendo una reducción importante en el número de ellas, que puede llegar por debajo de 200 células/mm3. Hay por lo tanto, una disminución en la reacción de hipersensibilidad cutánea retardada a determinados antígenos, y en la respuesta en las células T de memoria a los antígenos. En los monocitos, se observa disminución de la fagocitosis, su quimiotaxis y expresión de sus citoquinas. Hay neutropenia, y está reducida la actividad de las células citopáticas intracelulares.

 

Algunos estudios han demostrado que la proporción de células T Th1 que secretan IL-2 e IFN-g está reducida en pacientes con VIH, mientras que la proporción de células T , de tipo Th2 que secretan IL-4, IL-10 está aumentada.

 

Por otro lado, respecto a la inmunidad humoral se produce una disminución en la respuesta ante determinados antígenos, aunque los niveles de Ig en  suero estén elevados. Hay aumento en la producción de IgG, A y M no específicas, y pérdida de la respuesta de anticuerpos (Ac) específicos ante antígenos dependientes e independientes de las células T. Finalmente se observa una disminución total de las células B.

 

Recientemente una sub-población de células B que expresan CD21, encargadas de aumentar la secreción de Ig, se han encontrado disminuídas en pacientes con carga viral alta.

 

VIH activa la vía del complemento clásica y alterna, y puede infectar las células utilizando los receptores solubles del complemento. El CD16 soluble inhibe la infección de monocitos por el VIH mediada por receptores.

 

Otras células importantes implicadas durante el proceso de infección por VIH, son:

 

Los macrófagos: expresan receptores CCR5, el correceptor mencionado previamente, requerido cuando la infección ocurre por esa vía. También pueden afectarse, mediante la fagocitosis por otras células infectadas, o por endocitosis mediada por el receptor Fc de los viriones revestidos de Ac.

Ellos constituyen reservorios importantes del virus, que conlleva al deterioro en sus funciones de secreción de citoquinas y presentación de antígenos

 

Las células dendríticas: al parecer interactúan presentando el antígeno a las células T no estimuladas.

 

Las células dendríticas foliculares de los centros germinales de los ganglios linfáticos y el bazo, en su superficie constituyen reservorios que pueden infectar luego a los macrófagos y a las células T CD4 en los ganglios linfáticos,  y sus funciones intrínsecas también sufren deterioro progresivo.

 

Las moléculas de antígeno del leucocito humano (HLA) también están involucradas como presentadoras de antígenos, específicamente el HLA B35.

Teniendo en cuenta todas estas modificaciones que el virus del SIDA produce en el sistema inmunológico del huésped, y sabiendo que la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), que incluye inhibidores de proteasa simultáneamente con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, logra restaurar la respuesta inmune patógeno-específica en los pacientes, previniendo o mejorando las enfermedades producidas por gérmenes oportunistas y disminuyendo la patogenicidad de virus resistentes a drogas, se encuentran casos bajo tratamiento, en los cuales, a pesar de un aumento en las células T CD4 y una disminución de la carga viral, se manifiestan clínicamente algunas infecciones, subclínicas o pre-existentes, como aquellas producidas por micobacterias, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C, criptococo neoformans, herpes simplex ,varicela zoster, verrugas, molusco contagioso, toxoplasmosis, pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi, casos que han dado lugar al denominado síndrome de restauración inmune, que resultan de los efectos de la respuesta inmune restaurada contra algunos patógenos, y no como en principio , por un deterioro en la función inmune. 

 

Las manifestaciones clínicas de este síndrome, suelen aparecer a partir de las 8 semanas de haber iniciado la terapia antirretroviral, en aproximadamente 68% de los pacientes de series estudiadas con este síndrome.

 

Los cambios inmunológicos incluyen: respecto a la inmunidad celular: aumento en las células T CD4 de memoria, CD4 “nuevas” producidas por el timo [CD45 Ra(+), CD62L(+)], en las células T antígeno-específicas, recuperación en la respuesta de hipersensiblidad retardada a antígenos y de la respuesta linfoproliferativa específica.

 

Además cursa con aumento de las células T CD8 supresoras, y recuperación de las células T dependientes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), involucrado en las respuestas dependientes de linfocitos T Th1.

 

De igual manera, las citoquinas relacionadas con cada subpoblación de células T se afectará, favoreciendo la aparición de las manifestaciones clínicas mencionadas. Tal es el caso de las micobacterias que revelan su asociación con un complejo de histocompatibilidad mayor (MCH) y los alelos de genes específicos de citoquinas, mientras que el virus del herpes se asocia con niveles plasmáticos elevados de IL-6 y su receptor CD30 soluble.

 

Se ha demostrado la presencia de niveles aumentados del antagonista al receptor soluble de la IL-1 y al FNT en pacientes con el síndrome de restauración inmune, correlacionados con un aumento en los linfocitos T CD4.

 

Los receptores de linfocitos mejoran su expresión y, en el caso del complejo del receptor de linfocitos T/CD3 (TCR/CD3) que son clones de memoria dirigidos a enfrentar la infección por gérmenes oportunistas, también mejoran.

 

La inmunidad humoral simultáneamente se recupera, hecho que se demuestra con un aumento selectivo de linfocitos B de más alta afinidad anti-VIH.

 

El fenómeno de muerte celular programada, o apoptosis, implicado en la disminución de los linfocitos T CD4, debido al aumento de expresión de factores de muerte en estas células, en linfocitos T CD8 y en células presentadoras de antígenos, también presenta una tendencia a la normalización  con el empleo de la HAART, que conlleva a una recuperación en número y funcionalidad de las células del sistema inmune

 

De esta manera, la reversión de algunos pasos, no todos, que llevaron al progreso de la infección por el virus del VIH, se consigue con el empleo de la terapia antirretroviral, aunque con defectos en la reconstitución inmune que permite la inflamación de infecciones pre-existentes y el síndrome de manifestaciones clínicas anteriormente comentado.